SGB XI Pflegebedürftigkeitsbegriff  | Begutachtungsverfahren (NBA)

Rechtsstand 01.01.2017 incl. Änderungen durch das PSG III

Pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI  sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.

 

Pflegebedürftig ist, wer körperliche, kognitive, psychische oder gesundheitliche Belastungen nicht selbstständig kompensieren kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

 

Bei der Begutachtung gem. § 18 SGB XI werden die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen (Module) erhoben, mit Punkten bewertet und gewichtet:

  1. Mobilität mit 10%,
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten und
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen mit insgesamt 15%,
  4. Selbstversorgung (Körperpflege, Ernährung etc.) mit 40%,
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 20%  sowie
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15%.

Darüber hinaus werden bei der Begutachtung

  • die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bei außerhäuslichen Aktivitäten und Haushaltsführung festgestellt.

Unter Selbstständigkeit versteht man die Fähigkeit eines Menschen, eine Aktivität alleine – also ohne Unterstützung eines anderen – ausführen zu können. Selbstständig ist auch, wer eine Handlung mit einem Hilfsmittel umsetzen kann. Wenn sich jemand innerhalb seiner Wohnung mit einem Rollator fortbewegen kann und dabei keine Unterstützung durch eine andere Person braucht, dann ist er selbstständig.

 

Aus der Summe der Punkte ergibt sich der Pflegegrad:

  • Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27,0 Punkte
  • Pflegegrad 2: ab 27,0 bis unter 47,5 Punkte
  • Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70,0 Punkte
  • Pflegegrad 4: ab 70.0 bis unter 90,0 Punkte
  • Pflegegrad 5: ab 90,0 bis 100 Punkte

Bei der Begutachtung von Kindern wird als Vergleichsmaßstab der Grad der Selbstständigkeit von Kindern in vergleichbaren Alter ohne Beeinträchtigungen heran gezogen.

 

Bei der Begutachtung sollen Empfehlungen für Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation sowie für den Einsatz von Pflegehilfsmittel erfolgen. Diese werden gem. § 18a SGB XI dem Pflegebedürftigen von der zuständigen Pflegekasse zugestellt. Die Pflegekasse ist verpflichtet "umfassen und begründet" dazu Stellung zu nehme, inwieweit auf der Grundlage der Empfehlung die Durchführung einer Maßnahme zur Prävention oder zur medizinischen Rehabilitation angezeigt ist.

Beratung | Schulung | Expertise

Das Kompetenzzentrum Pflegequalität betreibt die Fachberatungsstelle NBA. Diese hat insbesondere die Aufgabe qualifizierte Schulung auf der Grundlage der Begutachtungsrichtlinien gem. § 15 SGB XI zu entwickeln und anzubieten. Die Fachberatungsstelle berät darüber hinaus die Mitgliedsorganisationen zu allen Fragen rund um das Thema Begutachtung.

Informationen | Richtlinien (externe Links)

>> Pflege-Begutachtungs-Richtlinie – gültig ab 01.01.2017 | Hrg. GKV / MDS e.V.

 

>> Selbstständigkeit im Blick - So funktioniert das neue Begutachtungsinstrument in der Pflegeversicherung | Hrg. AOK Bundesverband

 

>> Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation und das neue Begutachtungsinstrument zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit  | 20.08.16 | Hrg. Projektbüro EinStep u.a.

 

>> Präsentationen im Rahmen der Fachtagung zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff in Berlin  | 31.08.2016 | Veranstalter Bundesministerium für Gesundheit

 

>> Informationsportal der Medizinischen Dienste zur Pflegebegutachtung ab 2017 | 19.09.2016 | Hrg. MDS / MDK

 

>> Pflegegradrechner (Intern eingestellt im Pari-Net) | Hrg. Der PARITÄTISCHE LV Nordhein-Westfalen

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